胸科手术外周神经阻滞的研究进展

5个月前 (03-18) 182
胸科手术外周神经阻滞的研究进展

来源:杨健,马铃.胸科手术外周神经阻滞的研究进展[J].中国医师进修杂志,2018,(9):856-859. 中国医科大学附属盛京医院麻醉一科

胸科手术外周神经阻滞的研究进展

胸科手术创伤大,疼痛程度高,急性术后疼痛仍然是胸科患者手术后面对的最大问题,肺不张、肺炎和肺栓塞等都被证实与术后镇痛不全有关。术后疼痛不仅给患者带来痛苦,急性术后疼痛还会增加应激反应,改变内分泌和免疫反应,导致慢性疼痛的发生。胸段硬膜外镇痛(thoracic epidural analgesia,TEA)曾被认为是胸科手术后疼痛管理的“金标准”,近年随着外周神经阻滞技术的发展,麻醉医生也一直在探索一种更加安全有效的外周神经阻滞方法用于胸科手术的术后镇痛。现就临床常用的外周神经阻滞方法的应用进展进行综述。

1.椎旁神经阻滞

椎旁神经阻滞是一种将局部麻醉药注射到椎旁间隙的技术,此间隙在胸段是脊神经穿出椎间孔的位置。椎旁间隙呈三角形,内侧是椎体、椎间盘和椎间孔,前外侧是胸膜,后面是肋横突上韧带。该技术可引起同侧躯体和交感神经阻滞,所产生的麻醉和镇痛效果相当于单侧硬膜外镇痛,可获得单侧条带状阻滞区域且不会引起剧烈的血流动力学改变。胸椎旁神经阻滞主要用于肋骨骨折、乳腺手术和开胸手术。

胸段椎旁神经阻滞能产生与硬膜外同等的镇痛效应并且有着更少的不良反应,如低血压、恶心、呕吐、尿潴留,此外椎旁神经阻滞相比于静脉和硬膜外镇痛能够减少术后肺部并发症。有研究从镇痛效果和术后康复等方面分析比较了胸段椎旁神经阻滞与胸段硬膜外镇痛技术,结果显示两者在术后镇痛方面并没有差别,只是椎旁神经阻滞所需要的局部麻醉药浓度更高才能达到同等的镇痛效果。

超声可视化技术的发展也大大提高了椎旁神经阻滞技术的可靠性和安全性。Boorjian首次采用MRI对体表定位技术连续椎旁阻滞的导管及其局部麻醉药扩散的位置进行研究,发现有29%的患者出现导管位置的偏差,并且观察到患者感觉阻断的分布与局部麻醉药扩散的位置也存在差异。Patnaik等的随机对照试验比较了体表定位技术和超声引导下的椎旁神经阻滞,发现超声引导下椎旁神经阻滞成功率更高,产生阻滞的范围更广且镇痛效果更加确切。

虽然超声引导下行椎旁神经阻滞更可靠且成功率更高,但依然存在感觉阻断分布与局部麻醉药扩散位置的不一致,推测这可能与局部麻醉药向硬膜外的扩散有关,局部麻醉药向硬膜外腔的二次扩散导致对侧的感觉阻断,这合理解释了文献报道的椎旁神经阻滞的范围要比局部麻醉药扩散的范围更广。D′Ercole等发现随着局部麻醉药在椎旁间隙纵向扩散,阻滞的范围更广。因此,为了获得更确切的阻滞效果和阻滞更多的皮区推荐采用多个水平的胸椎旁间隙阻滞。连续胸椎旁神经阻滞是一种更为先进的区域阻滞技术,更适用于术后镇痛。然而对于连续胸椎旁神经阻滞的最适浓度和剂量还没有文献具体描述。

有分析指出高剂量的罗哌卡因(890~990mg/24h)比低剂量罗哌卡因(325.0~472.5mg/24h)对于术后镇痛效果更好。Yoshida等的临床随机对照试验结果表明相同注射速度下(6ml/h)0.2%的罗哌卡因与0.5%的罗哌卡因所阻断的皮区范围相同,两者的疼痛评分也无差异,由此看出胸段椎旁神经阻滞效果可能与局部麻醉药浓度和注入局部麻醉药总量无关。虽然硬膜外镇痛的镇痛效果与所注入局部麻醉药总量有关,但这可能与椎旁间隙与硬膜外腔解剖结构有关,硬膜外腔容积相对固定,局部麻醉药几乎只会沿着浓度梯度纵向扩散,但椎旁间隙与肋间隙相连,注入的局部麻醉药会向肋间隙扩散,因此很难沿着头尾方向的纵向扩散。所以产生的皮区阻滞范围会相对较少。虽然对于连续胸段椎旁神经阻滞用于胸科术后的镇痛效果研究已经有很多,但对其阻断平面的扩散和影响扩散的因素还并不清楚。

目前推荐对于成年人连续胸段椎旁神经阻滞局部麻醉药的注入速度为0.1ml/(kg·h),罗哌卡因的浓度为0.3%,相同速度下布比卡因浓度为0.25%。罗哌卡因相较于布比卡因是一个更加安全的选择,因为它不会以一个线性方式积聚,尽管所需要局部麻醉药剂量相对较大,但发生全身中毒的报道却很少有。在椎管内麻醉加入阿片类药物或其他佐剂有利于增强镇痛效果,延长阻滞时程。虽然证实在乳腺手术行胸段椎旁神经阻滞镇痛的局部麻醉药中加入芬太尼或可乐定能改善镇痛效果,降低术后吗啡的消耗,但也会增加术后恶心呕吐和低血压的发生。

右美托咪定与可乐定一样同为α2受体激动剂且具有更强的亲和力,有文献表明能增强胸科手术椎旁神经阻滞的镇痛效果,降低术后吗啡的消耗,延长阻滞时程。但右美托咪定作为椎旁神经阻滞的佐剂应用缺少更多的临床试验支持,而且对于右美托咪定用于椎旁阻滞的不良反应尚不了解。

2.前锯肌平面阻滞

前锯肌平面阻滞是一种最近提出的新的胸部神经阻滞方法,主要阻断胸部肋间神经侧皮支,提供前外侧及部分后胸部区域镇痛,可用于乳腺手术、肋骨骨折、开胸手术等术后镇痛。虽然血肿和气胸是前锯肌平面阻滞的潜在并发症,超声引导下前锯肌平面阻滞的可视化技术提高了镇痛的准确性、安全性。患者取侧卧位,患侧朝上,超声探头放置在腋中线第五肋位置,进针至前锯肌与肋骨之间,再将局部麻醉药注入。前锯肌平面阻滞可以将局部麻醉药注入前锯肌的表层或深层筋膜平面,这两种阻滞方法的镇痛效果与产生的阻滞区域几乎相同,区别在于感觉阻断的时程不一样,研究发现局部麻醉药注入前锯肌浅层的感觉阻断时间是深层的两倍。

Blanco等的试验对4位健康受试者T5水平行前锯肌平面阻滞注入0.4ml/kg的0.125%左布比卡因,所产生的最小皮区阻滞为T2~T6,最大为T2~T9,感觉阻断的时长为750~840min。近来有研究首次将前锯肌平面阻滞和胸段硬膜外镇痛用于开胸手术术后镇痛效果进行了比较,两组患者术后吗啡消耗和疼痛视觉模拟评分没有明显差别,说明前锯肌平面阻滞对于开胸手术患者能提供与胸段硬膜外同等的镇痛效果,前锯肌阻滞的患者发生低血压概率也要明显低于硬膜外镇痛组患者。

针对乳腺癌根治手术患者经超声引导行前锯肌平面阻滞可使患者术后早期疼痛减轻,不仅使术后镇痛效果增强,还可降低阿片类药物用量。另外有随机对照试验表明相同浓度的罗哌卡因40ml比20ml能产生更广的阻滞区域,说明前锯肌平面阻滞的范围可能与注入局部麻醉药的总容量有关,但镇痛效果与感觉阻滞时程并没有差别,所以推荐前锯肌平面阻滞的局部麻醉药总容量为20ml,相比于40ml可能更加安全,可防止局部麻醉药的全身中毒反应。

3.竖脊肌平面阻滞

Forero等发现将局部麻醉药注入竖脊肌下的肌筋膜间隙能有效减轻肋骨骨折引发的慢性疼痛和胸腔镜手术后的急性期疼痛。并且他们在尸体中验证了竖脊肌平面阻滞是通过阻断脊神经背侧支,并可能向前方扩散阻断脊神经腹侧支,这也解释为什么当局部麻醉药被注射到竖脊肌下平面时能产生广泛的前胸和侧胸壁的皮区感觉阻断。甚至有一部分局部麻醉药物可以到达椎旁区域,达到抑制内脏痛的效果。

局部麻醉药在竖脊肌平面可同时向头尾两端纵向扩散,所以可产生多个皮区的感觉阻断。从既往的报道看,竖脊肌平面阻滞平均每阻断一个皮区需要的局部麻醉药容量2.5~6.6ml,平均每阻断一个皮区大约需要局部麻醉药3.4ml,有研究报道的30ml0.5%罗哌卡因可以获得T2~T10的感觉阻断是目前报道中阻滞范围最广的。竖脊肌阻滞最大的优势是操作简单,安全,在超声引导下解剖位置易于识别,穿刺损伤小。研究结果显示,单次竖脊肌平面镇痛联合患者静脉自控镇痛(PCIA)的镇痛方式明显优于单纯PCIA,可明显降低术后疼痛评分和术后阿片类药物消耗。竖脊肌平面阻滞同样可放置导管输注局部麻醉药用于持续镇痛。

Scimia等证实竖脊肌平面内置管持续阻滞能有效减少胸腔镜下肺叶切除术后急性期疼痛。虽然竖脊肌平面阻滞是胸科手术后一种安全有效的镇痛方式,但确切的阻滞平面以及能否替代硬膜外和椎旁神经阻滞还需要更多研究。

4.椎板阻滞

有研究报道了多例超声引导椎板阻滞用于多发肋骨骨折,将超声探头置于旁正中矢状面由外向内逐渐移动找到椎板,在超声引导下平面内进针,调整穿刺针位置,当穿刺针针尖接触到椎板后注射局部麻醉药,局部麻醉药可能是通过肋横突上韧带的内侧孔即脊神经背侧支向后穿出支配椎旁肌群的位置到达椎旁间隙,局部麻醉药还可以通过关节旁的疏松结缔组织向前扩散。Jüttner等曾将导管置于椎板来替代连续胸椎旁神经阻滞用于乳腺手术术后镇痛,发现这种椎板技术能产生与胸椎旁神经阻滞同样的镇痛效果。对猪的尸体研究中,解剖发现局部麻醉药向椎旁间隙的渗透与容量有关,高容量组(30ml)可以观察到局部麻醉药扩散到椎旁间隙,而低容量组(10ml)却没有。

与传统方法椎旁神经阻滞相比,椎板阻滞能拥有不亚于椎旁神经阻滞的镇痛效应,尤其是在术后24h内。超声引导下椎板阻滞穿刺平面更浅,在超声下解剖结构显示更清晰,距离胸膜更远,操作更加简单、安全,并发症更少。目前,临床报道的椎板阻滞多用于肋骨骨折后急性疼痛和乳腺手术的术后镇痛。

5.肋间神经阻滞

肋间神经起源于胸段脊神经的腹侧支,肋间神经包含运动和感觉神经纤维,主要支配肋间肌、背阔肌和前锯肌,接受来自胸膜和腹膜的感觉传入。肋间神经阻滞产生所选择平面的带状感觉阻断。常从第2肋骨向下确定要阻滞的肋间平面,理想的肋间神经阻滞点是肋骨角即棘突外侧6~7 cm处,此处肋间神经尚未向外分支。肋间内肌和肋间最内肌分布有神经血管束,穿刺最重要的是防止损伤血管及刺破胸膜。肋间神经阻滞主要用于胸部手术和术后镇痛,胸部创伤和引流的疼痛治疗。

肋间神经阻滞也可以放置导管输注局部麻醉药实现连续肋间神经阻滞。虽然随机对照试验显示连续胸膜下肋间神经阻滞并不能提供胸段硬膜外镇痛技术同等的镇痛效应。但研究结果表明,连续肋间神经阻滞不仅可以降低胸腔镜术后患者疼痛评分、降低阿片类药物消耗,而且可以减少患者术后带引流管时间,加快康复。有研究用长效作用的布比卡因脂质体行术中单次肋间神经阻滞可以在术后提供很好的镇痛效果并且可以延长到术后72h。胸科手术患者术后常会有中到重度的疼痛,区域阻滞技术能保证术后良好的镇痛,减少麻醉药物用量,且对循环影响较小,有助于患者早期下床活动,减少血栓栓塞的风险。

越来越多的证据表明区域阻滞联合全身用药的多模式镇痛方案能更好地缓解胸科术后急性疼痛。硬膜外镇痛仍然被认为是胸科术后镇痛一线方案,椎旁神经阻滞逐渐被认为是最接近硬膜外的一种方法,相比于硬膜外虽然创伤小,但即使经验丰富的麻醉医师在超声引导下操作,仍有气胸的风险。随着胸腔镜手术越来越多,硬膜外镇痛方法的应用也在逐渐减少。前锯肌、竖脊肌平面阻滞等虽然被证实能缓解胸科术后疼痛,但其适用性和具体给药剂量仍需大样本随机对照试验来证明。随着超声的可视化技术的发展和技术的进步,预期胸部神经阻滞将在胸外科手术术后镇痛中得到越来越广泛的应用。

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